Kanser hem dünyada hem de ülkemizde %22’lik oran ile kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci ölüm nedenidir.
Türkiye’de Kadın Genital Kanserlerinin İnsidansları DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE KANSER Kanser hem dünyada hem de ülkemizde %22’lik oran ile kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci ölüm nedenidir. Aslında son yılların verilerine bakınca kanseri bir toplum sağlığı problemi olarak görmek hiç de yanlış olmayacaktır. Özellikle ortaya çıkışının önlenebildiği, taramalarla ölümün yok edilebildiği ve erken tedavinin yaşam kalitesine çok şey katabildiği kanserleri göz önüne alırsak birincil ve ikincil korunmanın öneminin boyutu anlaşılacaktır. 2000’li yılların başında dünyada yılda 6 milyon insan kansere yakalanırken bu sayı önümüzdeki yirmi yıl içinde 12 milyona yaklaşacaktır. 2005 yılı içinde 12 milyon kişi kansere yakalanmış, 7 milyon insan kanser nedeni ile yaşamını yitirmiş, 25 milyon kişi kanserle yaşamaktadır.1 2030 yılında ise 24 milyon insan kansere yakalanacaktır. 17 milyon insan aynı yıl yaşamını kanser nedeniyle yitirecektir. 2030 yılında 75 milyon insan kanserle yaşıyor olacaktır.1 Ortalama bir bakışla 2030 yılına kadar kanser görülme sıklığında tüm dünyada iki misline yakın bir artış öngörülmektedir. Bu artışın %75’inin ülkemizin de içinde bulunduğu gelişmekte olan veya gelişmemiş ülkelerde ortaya çıkacak olması ve bu ağırlığı kaldırmakla karşı karşıya kalacak ülkelerin kansere dünyada harcanan bütçenin ancak %5’ine sahip bulunuyor olması kanser kontrol programlarında kanseri önlemeye ve erken tanıya ağırlık verilmesini zorunlu hale getirmektedir. Ülkemizdeki kanser kontrol programında sigara ve diğer tütün ürünlerinin kullanımının azaltılması, sağlıklı beslenmenin eğitim yoluyla yaygınlaştırılması hedeflenmektedir.2 Birincil korunma olarak kanserin önlenmesi konusunun yanında erken tanı ile kanser mortalitesinin azaltılması da önemli hedeflerimizdendir. Özelikle meme ve serviks kanserinin taranması, ulusal bir program çerçevesi içinde başlatılmış ve Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezleri ile (KETEM’ler) 81 ile yaygınlaştırılmaktadır. Bu tarama programları yanında ülkemiz için ayrı bir önemi olan mide kanseri ve kolon kanserleri için tarama programları da daha sınırlı bölgelerde başlatılmıştır. Bugün halen Avrupa ve dünyanın birçok ülkesinde meme ve serviks kanseri tarama programları içinde ele alınmaktadır. Önümüzdeki yıllarda kolorektal kanserlerin taranması da Avrupa Birliği ülkelerinde ele alınacaktır. Bazı ülkelerde özel kanserler de örneğin Japonya’da mide kanseri gibi kanserler de tarama programları içinde değerlendirilmektedir. TÜRKİYE’DE KANSER KAYITÇILIĞI Kanser kontrolünde en önemli konu bir ülkede kanser kaydının doğru tutulmasıdır. Kanserin doğru istatistiksel verilerine ulaşmadan hangi kanserin nasıl bir öneme sahip olduğunun bilinmesi ve gerçekçi insan kaynakları başta olmak üzere stratejik planlar yapılması mümkün olamayacaktır. Ülkemizde artık bir Devlet politikası haline gelen kanser kontrol programında ana hedeflerden biri kanserin doğru ve düzenli kaydedilmesidir. Kanser kaydında daha önce etkili olmadığı bilinen her kanseri her yerden kaydetme yöntemi terkedilmiş, yeni bölgesel temsil özelliklerine göre kayıt merkezleri oluşturulmuş ve kanser insidanslarında son birkaç yılda ciddi düzelme elde edilmiştir. Bu düzelmeyi karşılaştırmalı bir tabloda Şekil 4-1’de görebilmekteyiz. Sağlık Bakanlığının 14.9.1982 tarih ve 5621 sayılı genelgesiyle kanser, 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanununun 57. maddesinde yer alan “bildirimi zorunlu hastalıklar” kapsamına alınmıştır. Bu madde uyarınca kanser tanısı koyan resmi ve özel bütün hekimler bunu en yakın sağlık kuruluşuna bildirmekle yükümlüdürler. Böylelikle Sağlık Bakanlığı 1983 yılından itibaren bütün ülke genelinde, tanıyı koyan hekimlerin ve sağlık kuruluşlarının bildirimlerine dayalı pasif yöntemle kanser verilerini toplamaya başlamıştır. Türkiye’deki toplam kanser insidans hızının en az yüz binde 150 olduğu, buna bağlı olarak da yılda 90 bin - 100 bin yeni kanser olgusu görüleceği tahmin edilirken, pasif yöntemle ülke genelinden toplanan olgu sayısı yılda yirmi binlerin üzerine çıkamadı. Bu sistem daha önce gelişmiş ülkelerde denenmiş ve başarısız olmuştur. Bizim için de varılan nokta: “Toplanmış binlerce form, hem nicelik, hem nitelik yönünden yeterli olmayan veri yığınları” oldu ve Türkiye’de kanser epidemiyolojisi konusunda sağlıklı bilgi elde edilemedi. Kanser kayıtçılığı disiplinindeki bilimsel çevreler, bir toplumdaki kanser kayıtçılığı faaliyetlerinin, kapsanan oranın bu toplumun sosyo–demografik özelliklerini temsil etmesi koşuluyla, nüfusun %20’sini kapsamasını yeterli bulmaktadır. Gözlemci ve danışman olarak Türkiye’ye gelen konunun uzmanları tarafından da ülke genelinden pasif veri toplanması (bildirim) yerine, belirlenmiş illerde aktif yöntemle veri toplayan nüfus tabanlı kanser kayıt merkezlerinin kurulması önerilmiştir. Böylelikle, ülke çapında ama tamlığı ve geçerliliği, yani güvenilirliği olmayan veri toplamak yerine pek çok ülkedeki gibi, ülke nüfusunu temsil eden düzeyde, coğrafi sınırları ve nüfusu belirli alanlarda aktif olarak toplanacak verilerle bir kanser kayıt sistemi oluşturulması uygun bulundu ve Kanserle Savaş Dairesi 1992 yılında “Kanser Kayıt ve İnsidans” projesini başlattı. Bu proje sonucunda İzmir kanser kayıt merkezi ülke açısından model oluşturacak uluslar arası bir merkez haline geldi. Türkiye’nin kanser verileri toplanmasında pasif kayıtçılıktan aktif kayıtçılığa geçilmiş oldu. 2000 yılında İzmir kanser kayıt merkezi örnek alınarak Antalya, Eskişehir, Trabzon, Edirne, Samsun, Ankara ve Erzurum illeri olmak üzere toplam 8 ilde aktif kanser kayıtçılığı başlatılmıştır (Şekil 4-2). İyi bir kanser verisi için hedef toplumun nüfusunun %20’sini kanser gelişimi açısından takip edilmelidir. Şu an 8 il, tüm nüfusun %19’unu temsil etmekte ise de, Gaziantep ve Malatya illeri de sisteme 2010 yılında dahil edilecek ve böylelikle bu oran daha da büyüyecektir. Amerika’daki SEER sistemi de dahil olmak üzere tüm ülkelerde toplam nüfusun %20’sini kapsayan kayıt merkezleri mevcuttur. Şu an tüm dünya nüfusunun da ancak %4’ü kanser kayıt merkezlerince takip edilebilmektedir. Uluslararası standartlara göre bu merkezler metropolitan şehirlerde olmamalıdır, bu nedenle İstanbul’un kayıt merkezi olmaması da aslında olumsuz değil tam tersi veri güvenliğini artıran bir durumdur. Tüm merkezlere her yıl araç-gereç ve ulusal ve uluslar arası eğitim kapsamında ciddi bütçeler ayrılmaktadır. Ve düzenli olarak bu merkezlerin veri kaliteleri hem ulusal hem de uluslar arası gözlemciler ile denetlenmektedir. Bu sekiz merkezden 2’si (İzmir ve Antalya) 2009 yılında Dünya Sağlık Örgütü ve IARC tarafınca afiliye edilmiş olup, Eskişehir, Trabzon, Edirne, Samsun ve Erzurum’da 2011 yılında afiliye olacaktır. Elbette ki kayıtlarımız halen istenilen optimal düzeyde değildir ancak yeni yatırımlar ile daha da iyiye götürülecektir. Mevcut durumda da kayıtlarımızın güvenirliliği sürekli kontrol edilmektedir ve artık yeterli güven aralığında kanser verilerimiz vardır. TÜRKİYE’DE KANSER İNSİDANSLARI Şekil 4-3’de 2000 ile 2006 arasında ülkemizdeki kanser insidansının yıllar içerisindeki değişimi görülmektedir. Bu grafikte de görüleceği üzere, ülkemizde en son verilere göre (2006) ortalama kanser insidansı 100,000’de 196’dır. Bu değer kadınlar için 158, 1/100,000; erkeklerde ise 256, 4/100.000’dür.3 2000-2006 arasındaki kanser insidansının genel trendi (Şekil 4-3) incelendiğinde, ilk bakışta ülkemizde ciddi bir kanser salgını var gibi görülebilir. Ancak bu hızlı artış esasen kanser kayıtlarımızın kalite ve güvenirlilik artışına paralellik göstermiştir. Özellikle 2000-2004 yılları arasında görülen artışın esasen kanser kayıtçılığının iyileştirilmesine bağlı olduğunu söyleyebiliriz. Bununla beraber, ülkemizde kanser insidanslarında gerçek bir artışın olduğunu da belirtmemiz gerekir. Özellikle 2004-2006 arasında görülen artışın kayıtçılıktaki iyileşme ile beraber daha çok kanser insidansında gerçek bir artışı gösterdiğini düşünmekteyiz. Mevcut artış hızları ile projeksiyon yaptığımızda ülkemizde 2030’lu yıllarda kanser insidansımızın iki misline çıkarak yüzbinde 450’lere kadar ulaşacağını tahmin etmekteyiz. Ancak 2006 verileri için projeksiyonumuz 170’lerde iken, yukarda da ifade ettiğimiz gibi ne yazık ki gerçek insidansımız 196’lar da çıkmıştır. 2030’lı yıllarda da karşılaşacağımız kanser insidansı beklentilerimizin çok daha üzerinde olabilir. Bu nedenle, ülkemizde de öngörülen kanser insidansındaki artışın önüne geçebilmek için, mutlaka önleyici tedbirler ile harekete geçmeliyiz. Şekil 4-4’de ise kadın ve erkeklerde en sık görülen ilk 10 kanser görülmektedir. Erkeklerde en sık görülen kanser akciğer kanserleri iken, kadınlarda ise meme kanserleridir. Türkiye diğer Avrupa Birliği ülkeleri ile kıyaslandığında genel kanser insidansımız açısından şanslı sayılabiliriz çünkü halen pek çok ülkeye göre kanser insidansımız daha düşüktür. Ancak tabiki burada insidansımızın yıllar içerisinde artış trendinin devam ettiğini vurgulamamız gerekir. Türkiye için esas fark akciğer kanseri insidansındadır. AB ülkeleri arasında en fazla sigara kullanımının olduğu ülkemizde bu gerçeğe paralel olarak AB ülkelerine nazaran daha sık oranda akciğer kanserleri görülmektedir.4 TÜRKİYE’DE KADIN KANSERLERİ Türkiye’de en sık görülen kadın kanseri meme kanserleridir. Ancak, kadınlarımızda görülen meme kanseri insidansları Batılı ülkelere göre halen daha düşük düzeylerdedir.4 Bunun dışında endometrium, over ve serviks kanserleri de yıllardır hep en sık görülen ilk on kanser arasındadır. Genel ve alt grup pek çok kanser insidansı yıllar içerisinde hızla bir artış göstermişse de, bu genital veya jinekolojik onkoloji kanserleri için geçerli değildir (Tablo 4-1). Örneğin meme kanserleri yıllar içerisinde insidansı artarken aynı artış diğer jinekolojik kanserlerde görülmemektedir (Şekil 4-5A,B). Bu kanserler yıllardır benzer insidanslarda seyretmektedir. Bu kapsamda, Sağlık Bakanlığı verilerindeki düzelme ile beraber diğer başka kanserlerin insidanslarında artış olsa da, genital kanserlerin insidanslarının aynı seviyelerde seyretmesi bu konuda verilerimizin de yıllardır doğru bilgiyi verdiğini göstermektedir. Servikal kanser insidansı (4,8/100,000) verilerimizi bazı araştırmalar ile de kıyaslayabiliriz. Ülkemizin en önemli jinekolojik onkoloji merkezlerinin katılımı ile yapılan Türkiye Servikal Kanser ve Sitoloji Araştırma Grubunun analizinde 140,000 smear incelenmiş ve %0,06 oranında kansere rastlanmıştır.5 Bu tabiî ki bizim verilerimize göre daha yüksek bir değer olsa da (60/100,000), incelenen populasyonun çoğunlukla jinekolojik onkoloji merkezlerinden ve üniversitelerden toplanması nedeni ile farklı ve yüksek bulunduğu düşünülmektedir. Nitekim, araştırmanın yürütüldüğü Başkent Üniverstesi’nde yapılan bir HPV prevelans çalışmasında da, ülkemizin pek çok merkezinde %4-6 oranında bulunan HPV prevelansı, bu merkezin çalışmasında %20 olarak bulunmuştur.6 Tabiki bu bulgular bu merkezin referans hastanesi olarak çalışmasına ve daha çok refere hastaların çalışma grubuna dahil edilmiş olmasına ve genel populasyondan çok üniversite kliniğine başvuran sosyo-ekonomik düzeyleri genel toplumdan daha farklı olan bir hasta grubunun çalışmaya dahil edilmiş olmasına bağlıdır. Öte yandan, Hacettepe Üniversitesin’de yapılan ve polikliniğe başvuran 65 yaş altı seçilmemiş hasta populasyonunda HPV prevelansı %4.0 oranında bulunurken, incelenen 1032 smear’de hiçbir kansere rastlanmamıştır.7 Haldun Umudum ve ark. tarafınca toplanan 180.000 smearde de %4-5 oranında preinvasive lezyon saptanırken hiçbir kanser olgusuna rastlanmamıştır.8 Etlik Doğumevi’nin AB projesi kapsamında Sağlık Bakanlığı ile beraber yürüttüğü Şanlıurfa çalışmasında da 9079 smear değerlendirilmiş ve sadece bir hastada kansere rastlanmıştır.9 KETEM’lerde (Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezleri) 2009 yılında 30-69 yaş arasında 137171 smear alınmış ve sadece 35 tane servikal kanser tespit edilmiştir (35/137171=25,5/100,000). Tüm bu veriler Türkiye’de normal populasyonda servikal kanserin ne kadar nadir görüldüğünü göstermektedir. Bu veriler tabiî ki smear verileri olup, nihai bir sonuca ulaştıramasa da en azından genel kapsamda servikal kanserin de ne kadar nadir görüldüğünü vurgulamakta ve Sağlık Bakanlığı verilerini desteklemektedir. İlk onda görülen kanserlerimizi incelediğimizde ülkemizin Batılı ülkeler gibi olduğunu söyleyebiliriz. Yani en sık görülen jinekolojik kanserler endometrium ve over kanserleridir ve serviks kanseri gelişmekte olan ülkelerin tersine çok daha geridedir. Tabiî ki bizdeki bu düşük insidans Batılı gelişmiş ülkelerdeki gibi toplum tabanlı ve en az %70 kapsama oranına sahip bir tarama programına bağlı değildir. Ancak henüz net olarak bilemediğimiz bazı faktörlere bağlı olarak serviks kanserinin düşük insidanslar da görüldüğünü düşünmekteyiz. Tek eşlilik, sosyo-kültürel yapımız ve sünnetin HPV bulaşımını potansiyel olarak önlemesi ülkemizdeki bu düşük insidanstan sorumlu olabilir. Genital kanserlerin insidansı açısından özellikle servikal kanser kapsamında ülkemiz düşük riskli bir bölgedir. Batılı pek çok ülkeye göre insidans değerlerimiz daha düşüktür. Ancak yine de bunun gelecekte de böyle olacağını söylememiz mümkün değildir. Özellikle genç nesilde değişen cinsel davranışlara paralel olarak, HPV prevelansı ile beraber genital kanser yükünün de değişeceği ve artış göstereceğini düşünmekteyiz. Ayrıca, insidans düşük de olsa ne yazık ki erken evrelerde yakalama oranımız düşüktür. Servikal kanser yıllık 1700 adet yeni teşhis olarak hesaplansa da, ne yazık ki bu olguların %90’ından fazlası Evre IB ve üzerindedir. Bu nedenle, az da görülüyor olsa, Sağlık Bakanlığı olarak servikal kanserlerin taranmasını önermekteyiz. Coğrafi dağılım olarak genital kanserler ülke genelinde oldukça homojen bir dağılım göstermektedir. Sadece endüstrileşmiş bölgelerimizde, özellikle Marmara kıyılarında endometrium ve over kanserlerinin insidanslarını daha yüksek görmekteyiz. Tüm kanserlerde olduğu gibi, jinekolojik kanserlerde de ortalama görülme yaşı, diğer ülkelere göre daha düşüktür. Genital kanserlerin yaşa bağlı insidanslarını Şekil 4-6’da bulabilirsiniz. |
Duyurular
Anket
E-Bülten
Hava Durumu
Ankara |
|||||||||||||||||||||||||